Симпозиум «MedSoft – Forum – 2012»
20 июня 2012 г.
РЕГИСТРАЦИОННАЯ АНКЕТА
Просьба прислать до 15 июня 2012 (и чем раньше, тем лучше)
Полное название организации с указанием подчиненности (если есть) и формы собственности (ГУЗ, ООО и т.д.)		
Адрес организации (с почтовым индексом)		
Ф.И.О.		
Должность		
Ученая степень, звание		
Контактный телефон (желательно моб.)		
E-mail		
Сайт в Интернете		
Против включения в список участников «MedSoft-Forum-2012»,  публикуемый на сайте АРМИТ	Не возражаю / Возражаю (оставить нужное)
(Примечание: Народ всегда интересуется, с кем он встретится на мероприятии)	
Контактные реквизиты для передачи другим участникам симпозиума. Не хотите – не оставляйте		
Форма оплаты	Через банк от физического лица / безналичное перечисление (оставить нужное)	
Для оплачивающих безналичным перечислением	ИНН/КПП …______________/_______________
Юр. Адрес: ______________________________	

Заявку присылать по e-mail: Светлане Костровой   e-mail: skostrova@yandex.ru     (тел.: 8-962-981-50-75)
с обязательной копией    Михаилу Эльянову,    e-mail: info@armit.ru    (тел.: (499) 200-10-62,  8-916-628-59-46)

ФОРМА ОПЛАТЫ – 6500 руб. с чел.
(до 15 июня 2012)

1. Перечислением через банк от физического лица на расчетный счет Ассоциация Развития Медицинских Информационных Технологий
Р/с         40703810900510000537
Банк      ОАО «ОТП Банк» г. Москва 
БИК       044525311           К/с         30101810000000000311
ИНН/КПП  7701256300/770101001
с обязательным указанием фамилий и инициалов участников и пометкой: 
За участие в "MedSoft-Форум-2012” от <Фамилия и инициалы участника>
С выдачей Вам на симпозиуме приходного ордера и товарного чека
Отсканированную копию квитанции из банка направить Светлане Костровой   e-mail: skostrova@yandex.ru     
Бланк извещения см. ниже
ВНИМАНИЕ: При оплате от физического лица указывать только ПОЛНОЕ наименование получателя: Ассоциация развития Медицинских Информационных Технологий. 
Просьба: не делать никаких СОКРАЩЕНИЙ (в частности, АРМИТ) !!! 

2. Безналичным перечислением на указанный выше расчетный счет Ассоциации.

Просьба не задерживать регистрацию и оплату, т.к. мы должны заблаговременно знать точное число участников – для заказа всего необходмого для успешной организации мероприятия. 

Извещение

Кассир	                                                                                                           
Ассоциация развития Медицинских Информационных Технологий	
	                                                                 (наименование получателя платежа) 	
	7701256300			40703810900510000537	
	            (ИНН получателя платежа)                                               ( номер счета получателя платежа)	
	ОАО «ОТП Банк» г. Москва		БИК	044525311	
	                     (наименование банка получателя платежа)	
	Номер кор./сч. банка получателя платежа	30101810000000000311	
	За участие в "MedSoft-Forum-2012”			
	                       (наименование платежа)                                                               (номер лицевого счета (код) плательщика)	
	Ф.И.О. плательщика:		
	Адрес плательщика:		
	  Сумма платежа: 6500 руб.  00 коп.   Сумма платы за услуги: _______ руб. _____коп	
	  Итого ______________ руб. ______ коп.       “______”_____________________ 2012 г.	
	С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т.ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка 
ознакомлен и согласен.                                        Подпись плательщика	

Квитанция 

Кассир	  	
	Ассоциация развития Медицинских Информационных Технологий	
	                                                                 (наименование получателя платежа) 	
	7701256300			40703810900510000537	
	            (ИНН получателя платежа)                                               ( номер счета получателя платежа)	
	ОАО «ОТП Банк» г. Москва		БИК	044525311	
	                     (наименование банка получателя платежа)	
	Номер кор./сч. банка получателя платежа	30101810000000000311	
	За участие в "MedSoft-Forum-2012”			
	                       (наименование платежа)                                                               (номер лицевого счета (код) плательщика)	
	Ф.И.О. плательщика:		
	Адрес плательщика:		
	  Сумма платежа: 6500 руб. 00 коп.   Сумма платы за услуги: ____ руб. ____коп.	
	 Итого ___________ руб. _____ коп.                 “________”_____________________ 2012 г.	
	С условиями приема указанной в платежном документе суммы, в т.ч. с суммой взимаемой платы за услуги банка 
ознакомлен и согласен.              
                                                                                Подпись плательщика