Ассоциация Развития Медицинских Информационных Технологий (АРМИТ)
Тел. +7-495-728-64-32; +7-916-628-59-46    E-mail: info@armit.ru    Http: www.armit.ru

14-й Международный симпозиум MedSoft – e-Health 
IT в современном здравоохранении
Шри-Ланка.  20 ноября – 3 декабря 2016	

Заявка на участие
Принимается до 20 октября 2016 г.
НО, постарайтесь не затягивать подачу заявки. Чем раньше Вы ее пришлете, тем меньше вероятность того, что закончатся дешевые авиабилеты или не будет мест в отеле  (т.е. ДЛЯ ВАС ПОЕЗДКА МОЖЕТ РЕАЛЬНО ПОДОРОЖАТЬ)

Фамилия Имя Отчество		
Организация (полное название)		
Сокр. название (если есть)		
Должность		
Звание		
Ученая степень		
Http		
Телефон моб.		
Телефон моб. за границей (если он отличается от внутреннего)		
Е-mail контактный		
Против включения в список участников симпозиума,  публикуемый на сайте АРМИТ	Не возражаю / Возражаю (оставить нужное)
	
Контактные реквизиты для передачи другим участникам симпозиума (по Вашему желанию)		
Фамилия и имя в загранпаспорте заглавными латинскими буквами		
№ загранпаспорта		
Загранпаспорт действителен до		
Дата рождения		
Название организации, должность, ученая степень (если есть) на англ. (для деловой части) 	
(Например: ARMIT, President, PhD)	
Форма оплаты 	Безнал. расчет / Нал. расчет (оставить нужное)	
Организация (которая осуществляет оплату), ее юридический адрес, ИНН/КПП		
Размещение 
(выделить нужное)	SGL    Одноместное 
DBL    Двухместное (широкая кровать)
TWIN  Двухместное (отдельная кровать)	
Также пришлите, пожалуйста, отсканированный «главный» разворот загранпаспорта 
(с фото, фамилией, сроком действия).