Ассоциация Развития Медицинских Информационных Технологий (АРМИТ)
Тел.: +7-916-628-59-46, +7-495-728-64-32   E-mail: info@armit.ru    Http: www.armit.ru

Международный симпозиум MedSoft – e-Health 
IT в современном здравоохранении
Скандинавия.   25 июля - 3 августа  2015	

Заявка на участие
Принимается до 23 июня 2015 г.
НО, постарайтесь не затягивать подачу заявки. Чем раньше Вы ее пришлете, тем меньше вероятность того, что поездка может подорожать, или кончатся билеты, или …

Фамилия Имя Отчество		
Организация (полное название)		
Сокр. название (если есть)		
Должность		
Звание		
Ученая степень		
Http		
Телефон моб.		
Телефон моб. за границей (если он отличается от внутреннего)		
Е-mail контактный		
Против включения в список участников симпозиума,  публикуемый на сайте АРМИТ	Не возражаю / Возражаю (оставить нужное)
	
Контактные реквизиты для передачи другим участникам симпозиума (по Вашему желанию)		
Фамилия и имя в загранпаспорте заглавными латинскими буквами		
№ загранпаспорта		
Загранпаспорт действителен до		
Дата рождения		
Оформление визы	Требуется / Не требуется (оставить нужное)
	
Название организации, должность, ученая степень (если есть) на англ. (для деловой части) 	
(Например: ARMIT, President, PhD)	
Форма оплаты 	Безнал. расчет / Нал. расчет (оставить нужное)	
Организация (которая осуществляет оплату), ее юридический адрес, ИНН/КПП		
Размещение (выделить нужное)
Классы кают: В-class (без окна), А-class (с окном)
Размещение в отелях: в двухместных номерах только TWIN (отдельные кровати)	Двухместное A-class      Одноместное A-class            
Двухместное B-class      Одноместное B-class  
	
Также пришлите, пожалуйста, отсканированные:
•	«главный» разворот загранпаспорта (с фото, фамилией, сроком действия).
•	страницу с открытой на период поездки Шенгенской визой, если таковая имеется